Kunt u een hulpvraag of hulpvragen selecteren? *
(op dit moment hebben wij helaas een patiëntenstop voor medische hulpvragen)

Wij nemen via email contact met u op om een afspraak te maken. Wilt u liever gebeld worden, vul dan hier uw telefoonnummer in.

Wanneer u voorkeur heeft voor een afspraak in de praktijk, maar er is een wachtlijst voor deze optie, wilt u dan online/telefonisch afspreken of wacht u liever tot een afspraak in de praktijk mogelijk is?

Kunt u kort uw hulpvraag omschrijven? Vindt u het lastig om uw hulpvraag te verwoorden, dan mag u ook altijd 'onbekend' noteren

Kunt u een korte beschrijving geven van uw klachten/diagnose?

Andere vragen/opmerkingen