Kunt u een hulpvraag of hulpvragen selecteren?
Wij nemen via email contact met u op om een afspraak te maken. Wilt u liever gebeld worden, vul dan hier uw telefoonnummer in.
Wanneer u voorkeur heeft voor een afspraak in de praktijk, maar er is een wachtlijst voor deze optie, wilt u dan online/telefonisch afspreken of wacht u liever tot een afspraak in de praktijk mogelijk is?
Kunt u kort u hulpvraag omschrijven? Vindt u het lastig om uw hulpvraag te verwoorden, dan mag u ook altijd 'onbekend' noteren
Kunt u een korte beschrijving geven van uw klachten/diagnose?
Weet u in welke tariefgroep u waarschijnlijk valt? (dit vragen wij om beter te kunnen inschatten hoeveel donaties nodig zijn om de kosten te dekken)
Andere vragen/opmerkingen