Kunt u een hulpvraag of hulpvragen selecteren?







Wij nemen via email contact met u op om een afspraak te maken. Wilt u liever gebeld worden, vul dan hier uw telefoonnummer in.

Wanneer u voorkeur heeft voor een afspraak in de praktijk, maar er is een wachtlijst voor deze optie, wilt u dan online/telefonisch afspreken of wacht u liever tot een afspraak in de praktijk mogelijk is?


Kunt u kort u hulpvraag omschrijven? Vindt u het lastig om uw hulpvraag te verwoorden, dan mag u ook altijd 'onbekend' noteren

Kunt u een korte beschrijving geven van uw klachten/diagnose?

Weet u in welke tariefgroep u waarschijnlijk valt? (dit vragen wij  om beter te kunnen inschatten hoeveel donaties nodig zijn om de kosten te dekken)





Andere vragen/opmerkingen